介護予防・日常生活支援総合事業みなし指定の更新申請について

公開日 2017年12月21日

 平成27年3月31日以前に介護予防訪問介護・介護予防通所介護の指定を受けた事業所は、平成27年4月1日付けで介護予防・日常生活支援総合事業(以下「総合事業」という。)の指定を受けているとみなされていましたが、その指定有効期間が平成30年3月31日で終了いたします。
 平成30年4月1日以降も藍住町が保険者である利用者に、総合事業のサービスを提供予定の事業所は、指定更新の申請が必要となりますので、次のとおり指定更新の手続きを行ってください。
(指定更新を受けないと藍住町の指定事業所ではなくなり、サービスを提供することができなくなりますので、注意してください。)
※藍住町以外の市町村が保険者である利用者へのサービス提供を行う場合は、当該市町村への指定更新申請が必要です。
 

1 指定更新申請の受付

平成30年1月9日(火)から平成30年2月28日(水)必着
 
2 提出方法
郵送または持参
※窓口での受け付けは、土日祝を除く午前8時30分から午後5時15分までです。
 
3 提出先
〒771-1292
徳島県板野郡藍住町奥野字矢上前52-1
藍住町役場健康推進課 介護保険担当
※更新申請受付後、内容確認の上、必要に応じて電話確認や書類の差し替え等を
 お願いすることがあります。
 
4 留意事項
 
(1)総合事業に係る定款などの変更
 総合事業への移行に伴い、定款・登記簿及び運営規程等に総合事業の記載が必要となります。
確認のうえ、必要に応じ変更をお願いします。           
       【記載例】
    ・定款及び登記簿
      「介護保険法に基づく介護予防・日常生活支援総合事業」
    ・運営規程、契約書及び重要事項説明書
      「介護予防・日常生活支援総合事業第1号訪問(通所)事業」
 
  (2)申請書等
        申請書等の印鑑については、法人が印鑑登録をされている代表者印を押印してください。
       なお、「町税等の納税状況調査同意書」(参考様式9)は、上段の商号又は名称の下に、
       代表者の職名及び氏名を記入の上、法人が印鑑登録をされている代表者印を押印してください。
       また、下段の代表者氏名の印鑑は個人印(認印可、スタンプ印不可)を押印してください。
      ※年度については、平成29年度と記載してください。
 
       (3)サービスコードの変更
        みなし指定の有効期間終了に伴い、みなしコード(A1及びA5)による請求は、
       平成30年3月サービス提供分までとなります。平成30年4月1日以降に提供した総合事業費の請求に係る
       サービスコードは、次のとおりとなりますので、注意してください。

 

    サービス種類

    サービスコード

   訪問型サービス

A2

   通所型サービス

A6

 

 

5 提出書類

    更新申請書及び添付書類  ※指定更新申請書(様式第7号)については、一部修正しています。

訪問介護相当サービス        

種別

書類名

様式

申請書

藍住町介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書

様式第7号[DOCX:25KB]

※両面印刷してください

添付書類

指定申請に係る添付書類一覧

【訪問】別添[DOCX:26KB]

訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項

付表1.xls(38KB)

付表1-2.xls(30KB)

サービス提供責任者(訪問事業責任者)一覧

参考様式1.doc(50KB)

定款及びその登記事項証明書(原本)

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2[XLS:30KB]

就業規則の写し、組織体制図、資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文

 

管理者経歴書

参考様式3.doc(40KB)

サービス提供責任者(訪問事業責任者)経歴書

参考様式3-2.doc(40KB)

事業所の平面図

参考様式4.xls(22KB)

外観及び内部の様子が分かる写真

 

運営規程

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式5.docx(13KB)

当該申請に係る資産の状況(直近の決算報告書)

 

役員等名簿

参考様式6.docx(16KB)

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式7.docx(29KB)

事業費算定に係る体制等に関する届出書

別紙1.xlsx[XLSX:25KB]

事業費算定に係る体制等状況一覧表

別紙2[XLSX:20KB]

※加算の内容に応じて必要な書類を添付すること

要綱第9条の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式8.docx(18KB)

※両面印刷してください

町税等の納税状況調査同意書

参考様式9[DOC:41KB]

【訪問介護相当サービス】様式一括ダウンロード[ZIP:216KB]

  

通所介護相当サービス

種別

書類名

様式

申請書

藍住町介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書

様式第7号[DOCX:25KB]

※両面印刷してください

添付書類

指定申請に係る添付書類一覧

【通所】別添[DOCX:27KB]

通所型サービス事業所の指定に係る記載事項

付表2.xls(39KB)

定款及びその登記事項証明書(原本)

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2[XLS:30KB]

就業規則の写し、組織体制図、資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文

 

サービス提供実施単位一覧表

参考様式10.docx(14KB)

日課表等(サービス提供単位ごとのサービス内容が分かるもの)

 

管理者経歴書

参考様式3.doc(40KB)

生活相談員経歴書

参考様式3-3.doc(40KB)

事業所の平面図、設備・備品等一覧表

参考様式4.xls(22KB)

参考様式4-2[DOC:29KB]

外観及び内部の様子が分かる写真

 

運営規程(料金表含む)

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式5.docx(13KB)

当該申請に係る資産の状況(直近の決算報告書)

 

役員等名簿

参考様式6.docx(16KB)

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式7.docx(29KB)

建物の権利関係(賃貸借契約書(写)等、権利関係の分かるものを添付)

 

建築物等に係る関係法令確認書

参考様式11.xls(30KB)

事業費算定に係る体制等に関する届出書

別紙1.xlsx[XLSX:25KB]

事業費算定に係る体制等状況一覧表

別紙2[XLSX:20KB]

※加算の内容に応じて必要な書類を添付すること

要綱第9条の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式8.docx(18KB)

※両面印刷してください

町税等の納税状況調査同意書

参考様式9[DOC:41KB]

【通所介護相当サービス】様式一括ダウンロード[ZIP:227KB]

 

 

 

 

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所属 健康推進課
TEL:088-637-3115