介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定に係る届出について

公開日 2017年02月14日

【指定申請】新規申請

平成2741日以降に、介護予防訪問介護又は介護予防通所介護の県指定を受けた事業所が、

平成2941日から総合事業を行うためには、指定申請が必要です。

申請様式等は、下記からダウンロードできます。

  ・申請書等の印鑑については、法人が印鑑登録をされている代表者印を押印してください。

  ・なお、「町税等の納税状況調査同意書」(参考様式9)は、上段の商号又は名称の下に、代表者の職名及び

    氏名を記入の上、法人が印鑑登録をされている代表者印を押印してください。また、下段の「代表者氏名」の

    印鑑は個人印(認印可、スタンプ印不可)を押印してください。

  

受付期間  平成29210日(金)~平成29228日(火)

受付方法  窓口持参のみ

  

訪問介護相当サービス        

種別

書類名

様式

申請書

藍住町介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書

様式第1号.docx(25KB)

※両面印刷してください

添付書類

指定申請に係る添付書類一覧

【訪問】別添.docx(24KB)

訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項

付表1.xls(38KB)

付表1-2.xls(30KB)

サービス提供責任者(訪問事業責任者)一覧

参考様式1.doc(50KB)

申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書(原本)又は条例等

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2.xls(30KB)

就業規則の写し、組織体制図、資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文

 

管理者経歴書

参考様式3.doc(40KB)

サービス提供責任者(訪問事業責任者)経歴書

参考様式3-2.doc(40KB)

事業所の構造概要及び平面図、設備の概要

参考様式4.xls(22KB)

外観及び内部の様子が分かる写真

 

運営規程(料金表含む)

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式5.docx(13KB)

当該申請に係る資産の状況(直近の決算報告書)

 

役員等名簿

参考様式6.docx(16KB)

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式7.docx(29KB)

事業費算定に係る体制等に関する届出書

別紙1.xlsx(25KB)

事業費算定に係る体制等状況一覧表

別紙2.xlsx(21KB)

※加算の内容に応じて必要な書類を添付すること

要綱第9条の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式8.docx(18KB)

※両面印刷してください

町税等の納税状況調査同意書

参考様式9.doc(41KB)

訪問介護相当サービス 様式一括ダウンロード.zip(214KB)

  

通所介護相当サービス

種別

書類名

様式

申請書

藍住町介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書

様式第1号.docx(25KB)

※両面印刷してください

添付書類

指定申請に係る添付書類一覧

【通所】別添.docx(24KB)

通所型サービス事業所の指定に係る記載事項

付表2.xls(39KB)

申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書(原本)又は条例等

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2.xls(30KB)

就業規則の写し、組織体制図、資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文

 

サービス提供実施単位一覧表

参考様式10.docx(14KB)

日課表等(サービス提供単位ごとのサービス内容が分かるもの)

 

管理者経歴書

参考様式3.doc(40KB)

生活相談員経歴書

参考様式3-3.doc(40KB)

事業所の構造概要及び平面図、設備の概要

参考様式4.xls(22KB)

外観及び内部の様子が分かる写真

 

運営規程(料金表含む)

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式5.docx(13KB)

当該申請に係る資産の状況(直近の決算報告書)

 

役員等名簿

参考様式6.docx(16KB)

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式7.docx(29KB)

建物の権利関係(賃貸借契約書(写)等、権利関係の分かるものを添付)

 

建築物等に係る関係法令確認書

参考様式11.xls(30KB)

事業費算定に係る体制等に関する届出書

別紙1.xlsx(25KB)

事業費算定に係る体制等状況一覧表

別紙2.xlsx(21KB)

※加算の内容に応じて必要な書類を添付すること

要綱第9条の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式8.docx(18KB)

※両面印刷してください

町税等の納税状況調査同意書

参考様式9.doc(41KB)

通所介護相当サービス 様式一括ダウンロード.zip(218KB)  

 

【変更】指定内容の変更の届出

 

指定の内容を変更する場合は、届出書の提出が必要です。

以下の様式をダウンロードして使用してください。

藍住町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書.docx(21KB)  

 

 

【廃止等】事業の廃止、休止、再開の届出

 

事業の廃止、休止、再開をする場合は、届出書の提出が必要です。

以下の様式をダウンロードして使用してください。

・ 藍住町介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止・再開届出書.docx(16KB)   

 

【辞退】指定の辞退の届出

みなし指定を受けている事業者が、指定を辞退する場合は、届出書の提出が必要です。

以下の様式をダウンロードして使用してください。

・ 藍住町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定辞退届出書.docx(19KB)

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お問い合わせ

所属 健康推進課
TEL:088-637-3115